Información General Tipo de Documento: -- SELECCIONE -- DNI CARNET DE EXTRANJERIA RUC PASAPORTE CARNE SOLIC REFUGIO PARTIDA NACIMIENTO CARNET IDENTIDAD RELACIONES EXTERIORES CARNET PERMISO TEMPORAL PERMANENCIA DOCUMENTO IDENTIDAD EXTRANJERO -- SELECCIONE -- ESTABLE CONTRATADO EVENTUAL TRABAJADOR SIN AFP/ONP FUNCIONARIO PRACTICANTES SECIGRISTA PLENO MCV FLJ LOCACION DE SERVICIOS SECIGRA ESPECIAL PRA T.COMPLETO PRA T.P.4 HORAS PRA T.P.6 HORAS LOC. SERV. CONTRATADO ORDEN DE SERVICIO DOCENTE ORDINARIO ASOCIADO TC DOCENTE ORDINARIO ASOCIADO TP DOCENTE ORDINARIO AUXILIAR TC DOCENTE ORDINARIO AUXILIAR TP DOCENTE CONTRATADO DOCENTE CONTRATADO TP DOCENTE ORDINARIO PRINCIPAL DE DOCENTE ORDINARIO PRINCIPAL TC DOCENTE ORDINARIO PRINCIPAL TP DOCENTE ORDINARIO PRINCIPAL DOCENTE CONTRATADO TC JEFE DE PRACTICAS DOCENTE TC ASISTENTE CLINICO ACADEMICO DOCENTE ORDINARIO ASOCIADO DE DOCENTE ORDINARIO AUXILIAR DE DOCENTE CONTRATADO IDIOMAS TP DOCENTE CONTRATADO CEPU TP DOCENTE CONTRATADO DEPU TP DOCENTE CONTRATADO TITULACION TP DOCENTE INVESTIGADOR TC (CONTRATADO) DOCENTES INVESTIGADOR TP (CONTRATADO) DOCENTE TP OBRERO DOCENTE EXTRAORDINARIO EMÉRITOS TC DOCENTE EXTRAORDINARIO HONORARIOS TC DOCENTE EXTRAORDINARIO VISITANTES TC DOCENTE EXTRAORDINARIO INVITADOS TC DOCENTE EXTRAORDINARIO EXPERTOS TC DOCENTE EXTRAORDINARIO EMÉRITOS TP DOCENTE EXTRAORDINARIO HONORARIOS TP DOCENTE EXTRAORDINARIO VISITANTES TP DOCENTE EXTRAORDINARIO INVITADOS TP DOCENTE EXTRAORDINARIO EXPERTOS TP Número de Documento: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Sexo: -- SELECCIONE -- MASCULINO FEMENINO Estado Civil: -- SELECCIONE -- SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE Fecha de Nacimiento: octubre de 2025 octubre de 2025 lmmjvsd 40293012345 416789101112 4213141516171819 4320212223242526 44272829303112 453456789 País de Nacimiento: -- SELECCIONE -- NINGUNO PERU BRASIL ARGENTINA CHILE MEXICO VENEZUELA ESTADOS UNIDOS BOLIVIA ECUADOR COLOMBIA CUBA URUGUAY PARAGUAY CANADA PUERTO RICO COSTA RICA ESPAÑA PORTUGAL ITALIA ALEMANIA HOLANDA HONDURAS EL SALVADOR HAITI FRANCIA SUIZA RUSIA GUATEMALA NICARAGUA REPUBLICA DOMINICANA JAPON Correo Electrónico: Categoría: Dedicación:
FORMACIÓN ACADÉMICA Grado InstrucciónEspecialidadUniversidadPaís TITULADOMEDICO CIRUJANOUNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDESPERU BACHILLERMEDICINA HUMANAUNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDESPERU SEGUNDA ESPECIALIDAD EN MEDICINA HUMANAPSIQUIATRIAUNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSPERU